Förder- und Betreuungsdokumentation: Weniger ist mehr!
Förder- und Betreuungsdokumentation: Weniger ist mehr!

Die Arbeit an und mit den Förder- und Betreuungsdokumentationen ist für die Mitarbeiter*innen in Wohngruppen und teilstationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe und Behindertenhilfe frustrierend. Zu umfangreich, zu unübersichtlich, zu zeitintensiv – das sind Schlagwörter, die allerorts zu hören sind. Einrichtungen, die unter länderspezifische Heimgesetze fallen, fühlen sich zudem genötigt, eine parallele Pflegedokumentation einzubauen. Damit sind Doppeldokumentationen von Informationen vorprogrammiert. Dieser Beitrag bietet Ideen und Orientierung, wie es anders laufen kann.

1. Anforderungen an eine Betreuungsdokumentation

Es gibt nur wenige klare Anforderungen an eine Förder- und Betreuungsdokumentation. Grundsätzlich sind der Rahmenvertrag des jeweiligen Bundeslandes und die Leistungsvereinbarung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern maßgeblich. Handelt es sich außerdem um eine Einrichtung, auf die das jeweilige länderbezogene Heimgesetz zutrifft, dann sind in den dazu gehörenden Durchführungsverordnungen und Prüfrichtlinien Merkmale enthalten.

Im Weiteren werden für diesen Beitrag die schleswig-holsteinischen Regelungen exemplarisch verwendet. Der Landesrahmenvertrag für Schleswig-Holstein nach § 79 Abs. 1 Sozialgesetzbuch 12 vom 01.01.2013 besagt nur, dass die Einrichtungen systematische Verfahren zur Qualitätssicherung zu beschreiben und anzuwenden haben. Dazu gehören auch Aussagen zur Dokumentation (vgl. § 6 Abs. 4). In der dazu gehörenden Allgemeinen Verfahrensvereinbarung für Schleswig-Holstein (AVV-SH) sind ebenfalls keine differenzierten Anforderungen zur Dokumentation enthalten. Mit Blick auf das Bundesteilhabe-Gesetz sind jedoch neue, einheitliche Empfehlungen zu erwarten (vgl. § 37 Abs. 1 Sozialgesetzbuch 9 in der Fassung vom 01.01.2018).

Wesentlich präzisere Vorgaben bietet die Prüfrichtlinie für Regelprüfungen in der Eingliederungshilfe in Schleswig-Holstein. In den Kapiteln 16 „Prozessqualität“ und 17 „Umgang mit Gesundheit gefährdenden Situationen“ sind folgende Anforderungsmerkmale enthalten:

ANFORDERUNGSMERKMALE AN EINE DOKUMENTATION

Tabelle 1: Anforderungsmerkmale an eine Dokumentation nach Prüfrichtlinie für Regelprüfungen in der Eingliederungshilfe nach § 20 SbStG Schleswig-Holstein; Dezember 2015, Kapitel 16 und 17

Ob eine Einrichtung unter diese Regelung fällt oder nicht, ist individuell zu betrachten und hängt nicht zuletzt von deren Konzeption und Vertragsrahmen mit den Kostenträgern ab. Dennoch dient der „stationäre“ Bereich, also die Wohngruppen, als Raster für die weiteren Ausführungen, da hier von Maximalanforderungen an die Dokumentation auszugehen ist. Entscheidend ist, was der eigentliche Sinn von Dokumentation ist und welche Erwartungen damit verbunden werden.

2. Was muss wirklich? Schlanker Aufbau einer Förder- und Betreuungsdokumentation

Kurz gesagt dient die Dokumentation der zielgerichteten Sammlung von Daten. Diese sind Grundlage des Handelns und Bewertens. Auch wenn das Wort „Bewerten“ Unbehagen bei sozialpädagogischen Fachkräften auslöst, so ist eine Informationssammlung, aber auch ein Entwicklungsbericht nichts anderes als eine Bewertung einer Situation und eines Verlaufes unter Beteiligung des/der Leistungsberechtigten. Entscheidend ist, dass die Wahrnehmung des/der Leistungsberechtigten an erster Stelle steht. Fachliche Bewertungen durch die Sozialpädagogen ergänzen diese. WIE, also nach welchen Merkmalen und Prinzipien die Daten zu sammeln sind, ist strittig. Es gibt unterschiedlichste Ansätze, zum Beispiel das Metzler-Verfahren, Orientierung an den Lebensbereichen (vgl. Orientierungshilfe zur Hilfeplanung bei den Kreisen in Schleswig-Holstein, 2013, S. 16 f.) oder die ICF-Checkliste der Weltgesundheitsorganisation. Sie sind bekannt und bilden auch heute schon den Rahmen für die Dokumentation. Aber sie lösen nicht die Frage nach der Systemlogik einer schlanken, auf das notwendigste Maß reduzierten Dokumentation.

Es lohnt sich an dieser Stelle ein kleiner Blick zur Pflege. Ausufernde Dokumentationen, verbunden mit dem entsprechenden Personaleinsatz und Zeitaufwand, führten im Endeffekt zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation und zum Strukturmodell (vgl. https://www.ein-step.de/). In einem umfangreichen Projekt des Bundesministeriums für Gesundheit wurden zwischen Kostenträgern, Leistungsanbietern und Prüforganen unter Beteiligung juristischer Expertise die konkreten Anforderungen an eine Pflegedokumentation geklärt. Mittlerweile wird das Strukturmodell in der Mehrzahl der Einrichtungen angewendet. Auch wenn es nicht 1:1 auf die Behinderten- und Eingliederungshilfe übertragbar ist, kann einiges als Orientierungsrahmen dienen.

3. Der Förder- und Betreuungsprozess

Informationssammlung

Es ist die Frage, wie der Hilfeplanprozess beginnt: Hier sind die unterschiedlichsten Ansätze zu verzeichnen. Die einen Leistungsberechtigten kommen mit einem fertigen Hilfeplan von den Sozialdiensten. Bei anderen beginnt der Prozess mit der Anfrage in der Einrichtung. In beiden Fällen sollten mit der/dem Leistungsberechtigten zusammen deren/dessen Wünsche, Fähigkeiten, Ressourcen, Kompetenzen, Bedürfnisse und gesundheitliche Risiken/Beeinträchtigungen erfasst bzw. abgeglichen werden. Liegt ein Hilfeplan mit Zielen und Maßnahmen seitens des Kostenträgers bei Aufnahme vor, dann sollte die Einrichtung diese Informationen in einem von ihr definierten Zeitraum verdichten und konkretisieren. Hierzu ist ein Formular erforderlich: die Informationssammlung. Ob dieses Formular nach Lebensbereichen aufgebaut ist oder sich direkt an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) orientiert, ist sekundär. Wichtiger ist, dass Doppelarbeiten zwischen den Hilfeplaner*innen der Kostenträger und der Leistungserbringer durch unterschiedliche Raster möglichst vermieden wird. Nutzt der Kostenträger die Lebensbereiche, sollte die Einrichtung sich daran orientieren. Kommen die Leistungsberechtigten überwiegend ohne Hilfeplan zur Aufnahme in die Einrichtung, dann kann genauso gut ein anderes Raster genutzt werden. Das Formular als solches sollte jedoch folgende Merkmale erfüllen:

  • Klare Orientierung: Was soll eingetragen werden? Und vor allem, was ist der Blickwinkel des/der Leistungsberechtigten? Optimalerweise kann der/die Leistungsberechtigte selbst Informationen eintragen.
  • Einfache Gestaltung: eine künstliche Trennung in Ressourcen/Kompetenzen auf der einen Seite und Beeinträchtigungen auf der anderen Seite hat sich in der Praxis nicht bewährt. Es sollte besser die Situation im Fließtext beschrieben werden.
  • Begrenzter Umfang: Masse ist nicht gleich Klasse oder – anders ausgedrückt – ist nicht die Anzahl der erfassten Seiten das Merkmal von Qualität, sondern die dort enthaltenen Informationen.
  • Fachliche Einschätzung: welche Möglichkeiten und Risiken sieht die Fachkraft? Wie sieht der/die Leistungsberechtigte dies?
  • Wenige Ziele: Liegen Zielvereinbarungen über den Hilfeplan vor? Dann wären hieraus ein
    oder zwei Teilziele zu konkretisieren. Wenn nicht, ist zu klären, was die/der Leistungsberechtigte als Ziel definiert. Aber bitte nicht zu viele kleinteilige Ziele. Es kommt auf den „roten Faden“ an.

Maßnahmenplan

Der Aufbau eines Maßnahmenplans ist von der Einrichtungsart und deren Konzeption abhängig. Je stationärer der Charakter der Einrichtung, desto dezidierter der Maßnahmenplan – was nicht gleichbedeutend ist mit Umfang. So ist in Wohngruppen ein Tagesstrukturplan der/des Leistungsberechtigten sehr hilfreich, kombiniert mit einem Wochenplan der Wohngruppe. In dem individuellen Tagesstrukturplan wird der Tagesablauf mit den Wünschen und Bedarfen des/der Leistungsberechtigten ebenso dokumentiert wie die pädagogischen Maßnahmen und Maßnahmen zur Verringerung von Risiken. Optimaler Weise ist ein Maßnahmenplan so einfach gehalten, dass er einen schnellen Überblick für die Handelnden bietet. In ambulanten Einrichtungen reicht hingegen die Beschreibung der vereinbarten Leistung. Im sozialpädagogischen Sinne wäre es wünschenswert, wenn hier nicht beschrieben ist, dass jemand zum Einkaufen begleitet wird, sondern was der eigentliche Sinn darin ist. Zum Beispiel kann dies Aufbau oder Förderung einer Bindung sein oder aber ein Alltagstraining. Damit ergeben sich unterschiedliche Qualitäten der Leistungen und ggf. auch unterschiedliche Qualifikationsanforderungen bei den Mitarbeiter*innen.

Durchführungsnachweise

„Im Rahmen des juristischen Diskurses zur Pflegedokumentation wurde grundsätzlich festgestellt, dass es für die „immer wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege“ in der Pflegedokumentation keiner täglichen Abzeichnungen bedarf. Voraussetzung ist eine Maßnahmenplanung (…) sowie entsprechende Verfahrensanleitungen (…).“ (Einstep, Häufige Fragen, 2018).

Analog dazu ist anzunehmen, dass die im individuellen Maßnahmenplan oder Tagesstrukturplan beschriebene pädagogische Alltagsroutine nicht kleinteilig jeden Tag als erfüllt mit Handzeichen in einem Durchführungsnachweis zu bestätigen ist. Vielmehr sind die Abweichungen in einem Bericht zu beschreiben. Warum wollte die/der Leistungsberechtigte heute nicht das Zimmer wie vereinbart aufräumen? Warum ging sie/er heute nicht in die Werkstatt oder kam früher zurück? Noch besser wäre es, wenn die/der Leistungsberechtigte dies selbst dokumentiert und falls sie/er hierzu Unterstützung braucht, wäre dies wieder eine pädagogische Beratungsleistung. Gerade im Hinblick auf die Änderungen durch das Bundesteilhabe-Gesetz (BTHG) ist es zu empfehlen, dass die Einrichtungen die/den Leistungsberechtigten in der Darstellung seiner Lebenswirklichkeit mehr einbeziehen.

Das allgemein übliche pädagogische Handeln in einer Einrichtung ist im Einrichtungskonzept und in den qualitätssichernden Verfahrensanleitungen oder -regelungen zu klären.

Davon abgesehen gibt es einige Nachweise, die trotzdem zu führen sind. Wenn zum Beispiel Bestandteil der Leistung ist, dass Medikamente verwaltet und/oder verabreicht werden, dann muss der Ablauf von der Verordnung durch den/die Mediziner*in bis hin zur Medikamentengabe zweifelsfrei nachvollziehbar sein. Das gleiche gilt für freiheitseinschränkende Maßnahmen, so sie denn notwendig und angeordnet sind.

Evaluation und Wirksamkeit von Leistungen

Das entscheidende Dokument in diesem Gesamtaufbau ist der Bericht. Hier führt jede Bezeichnung zurzeit zur Verwirrung. Für die einen ist der Bericht das, was an die Kostenträger geschickt wird, für die anderen ist es ein Tagesbericht. In diesem Kontext ist Bericht als das Formblatt zu verstehen, in dem Abweichungen von der Maßnahmenplanung, aktuelle Ereignisse, Informationen durch weitere Beteiligte und so weiter festgehalten werden. Das können die tagesaktuellen Ereignisse für den Leistungsberechtigten sein, ein Kontakt zu den Hilfeplanern, womöglich ein neues Arztrezept. Es ist hilfreich, wenn die Informationen klassifiziert und gesteuert werden. So könnten alle Informationen, die im Weiteren für den nächsten Entwicklungsbericht relevant sind, beispielsweise farblich markiert werden. Dies hilft im Auffinden. Wird eine Software genutzt, so sollte sie solche Filterfunktionen ermöglichen.

Der Entwicklungsbericht wird je nach Vereinbarung halb- oder ganzjährig erstellt. Optimalerweise informiert er über den aktuellen Entwicklungsstand unter Beteiligung der/des Leistungsberechtigten und ist somit ein Vergleichsdokument zur Informationssammlung. In ihm sollten sich die aktuellen Wünsche, Bedarfe, Ressourcen, Fähigkeiten und Einschränkungen der/des Leistungsberechtigten zeigen. Je nachdem, wie das Zusammenspiel zwischen Leistungsberechtigten, Kostenträger und Leistungserbringer geregelt ist, tritt anstelle des Entwicklungsberichtes der neue Hilfeplan.

Von hier aus beginnt der Prozess nicht (!) erneut mit der Informationssammlung. Alle Informationen sind an dieser Stelle vorhanden, es sei denn, dass ein zwischenzeitliches Ereignis (zum Beispiel der Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik) ein völlig verändertes Bild ergibt. Dann wäre in der Tat eine erneute Informationssammlung erforderlich. Ist dies nicht der Fall, dann reicht es, auf Basis des Entwicklungsberichtes und/oder des neuen Hilfeplans den Maßnahmenplan mit dem/der Leistungsberechtigten anzupassen.

ABBILDUNG 1: MÖGLICHER AUFBAU EINER SCHLANKEN FÖRDER- UND BETREUUNGSDOKUMENTATION

ABBILDUNG 1: MÖGLICHER AUFBAU EINER SCHLANKEN FÖRDER- UND BETREUUNGSDOKUMENTATION

TABELLE 2: VERGLEICH DER ANFORDERUNGSMERKMALE AN EINE DOKUMENTATION MIT DEM MÖGLICHEN AUFBAU EINER SCHLANKEN FÖRDER-UND BETREUUNGSDOKUMENTATION

TABELLE 2: VERGLEICH DER ANFORDERUNGSMERKMALE AN EINE DOKUMENTATION MIT DEM MÖGLICHEN AUFBAU EINER SCHLANKEN FÖRDER-UND BETREUUNGSDOKUMENTATION

Diese hier vorgestellte Dokumentationslogik funktioniert papiergestützt und per EDV. Bei jeder Form von Software ist die Konfiguration des Systems der eigentlich entscheidende Schritt vor der allgemeinen Anwendung. Erst wenn der Filter nur noch die Funktionen ermöglicht, die wirklich von den Nutzer*innen benötigt werden, erweist sie sich als hilfreich und entlastend.

BBF-Forum unterstützt Sie gerne mit unserer langjährigen Expertise zum Aufbau von Dokumentationssystemen und dessen Umsetzung.

 

Ein Artikel von Petra Heinrichs

Quellenangaben:

Einstep (2018): Häufige Fragen, „Warum müssen weiterhin Einzelnachweise für Lagerungswechsel im Rahmen der Dekubitusprophylaxe geführt werden? (Stand Oktober 2017)“, download April 2018 https://www.ein-step.de/haeufige-fragen am 23.04.2018.

Koordinierungsstelle soziale Hilfen der schleswig-holsteinischen Kreise (Hrsg.): Orientierungshilfe zur Hilfeplanung bei den Kreisen in Schleswig-Holstein. Rendsburg, 2009 download: http://www.kosoz.de/kosoz-info/aktuelles/aktuelles/datum/2010/10/01/orientierungshilfe-zur-hilfeplanung-bei-den-kreisen-in-schleswig-holstein.html  am 23.04.2018